哈尔滨铁路局关于哈尔滨站1.14轧死旅客处理情况

error3 · 发表于 2012-1-24 00:25:40

哈尔滨铁路局关于哈尔滨站1.14轧死旅客处理情况
一、事故概况
2012年1月14日18时46分，L7081次旅客列车（哈尔滨 -齐齐哈尔，三棵树机务段 DF4B－1160号机车牵引，司机李新、副司机赵为民）在京哈线哈尔滨站5站台11道发车时，一名旅客从11-12硬座车连结处坠落线路，被启动的L7081次列车碾轧致死。
二、事故原因
1、盲目组织发车。哈尔滨站北场一助理值班员金成滨在5站台组织11道L7081次旅客列车发车时，严重违反《技规》第288条第1款和TB/T1500.3-2009接发列车作业标准及《站细》第41条第2款第7项“站台助理值班员必须确认旅客乘降、行包（邮政）车辆装卸、上水作业完毕，列检技术作业完毕，准许组织发车”和哈尔滨站运转车间2009年5月4日印发的作业指导书中第二条“一助理值班员出场接车确认尾部旅客乘降及装卸作业是否完毕困难时，应向一助理坐台值班员汇报，由坐台值班员通知三助理值班员出场作业”的规定。当日，L7081次旅客列车尾部停于曲线地段，在无法确认尾部旅客乘降的情况下，一助理值班员既没有向坐台值班员报告，要求三助理值班员出场协助作业，也没有用电台直接联系三助理值班员出场，同时，又没有得到客运值班员旅客乘降完毕的报告，在站台旅客对流严重的情况下，确认不彻底，便盲目向司机显示发车信号，导致列车在部分旅客和第11车列车乘务员没有上车的情况下开车，是造成这起事故的直接原因。
2、旅客乘降组织不力。当日18时29分至18时38分，哈尔滨站北场5站台11、12道在间隔9分钟时间内连续接发L7081次、1451次两趟晚点旅客列车，旅客乘降对流现象严重。客运人员没有针对现场客流实际和列车晚点的情况采取切实有效乘降疏导措施、安全有序地组织好旅客乘降工作，相关干部也没有针对客车晚点及交接班关键时段，加大现场检查监控督导力度，及时指挥疏导旅客乘降，致使突发事件处置不及时，是导致这起事故的重要原因。
3、岗位互控不到位。该站《站细》规定，客运值班员确认旅客乘降完毕后，当面告知助理值班员旅客乘降完毕，助理值班员方可组织发车。但经事故现场调查，助理值班员、客运值班员在联系不彻底、确认不到位、部分旅客没有登乘的情况下，助理值班员盲目组织发车，客运值班员也没有及时发现和果断处置，也是导致这起事故发生的重要原因之一。
4、规章制度存在漏洞。哈尔滨站《站细》中虽然对北场一、三助理值班员及站台客运值班员、客运员岗位职责进行了规定，但在旅客乘降组织制度上没有明确客运员之间、客运员与客运值班员之间、客运值班员与助理值班员之间的具体联系办法，特别是对于北场一、三助理值班员间的作业联系方式及程序界定不清。而且，哈尔滨站运转车间北场助理值班员作业办法没有明确具体地纳入《站细》，导致相关作业人员责任界定不清，作业随意性大，是造成这起事故的重要管理原因。
5、专业管理不到位。运输、客运专业管理部门对哈尔滨站春运客运组织缺乏现场专业指导写实，对相关规章制度存在的漏洞及现场作业环节中存在的不落实问题，没有及时发现跟踪督导整改，完善制度，堵塞漏洞。尤其是缺乏对春运客流高峰期现场接发列车实际作业情况的检查指导。同时，车站包保、帮班干部对列车晚点、同一站台两线同时接发列车、交接班关键时段的现场接发车及乘降组织缺乏敏感、预想不足，把关卡控措施落实不到位。也是导致这起事故的管理原因之一。
三、事故性质
按照《铁路交通事故调查处理规则》第十三条规定，构成铁路交通一般B1类事故。
四、事故责任
按照《铁路交通事故调查处理规则》第五十四条规定，哈尔滨车站全部责任。
五、人员处理
略。
六、路局要求
1、深刻吸取教训。各系统、各单位要认真贯彻落实路局1月15日11时召开的春运安全紧急电话会议精神，对照部党组提出的“三点共识”、“三个重中之重”及春运安全工作各项决策部署要求，深刻吸取事故教训，结合现实安全工作实际，立即组织全员查找反思本部门、本单位在安全管理、设备质量、现场作业、责任落实、应急预案等方面存在的漏洞和隐患。对查找出来的突出问题，逐一制定整改措施，落实具体包保责任，迅速加以解决。对整改责任不落实和现场作业“两违”问题，一律严肃处理，从严追责。
2、强化客运组织。要求以哈尔滨站为重点，对管内所有客流较大车站，整合公安、运转、客运力量，进一步加强春运期间客运组织工作。一是较大客运站成立春运指挥中心，其中哈站每班增加50名公安和车站科室人员，强化旅客乘降组织疏导。二是进一步梳理各候车厅车次分布图，列车到发、占线使用图，客车上水作业图，完善各项应急预案。三是要针对旅客列车晚点及客流突增等实际情况，完善天桥、地道旅客疏导措施，强化干部现场定岗定责监控。四是采取设置软隔离带措施，有序引导旅客乘降，防止旅客混流。五是要严格站序管理，及时清冰除雪，完善安全警示标识，加强广播宣传和警示提示，防止发生旅客意外伤害。
3、健全完善规章制度。专业系统要组织专业技术人员对管内车务站段《站细》进行修改完善，对接发列车和旅客乘降组织等重点内容逐条逐项审核修订，确保《站细》内容科学、严谨、规范。同时，组织干部职工开展学规兑规活动。按照安全风险管理要求，进一步明确各岗位安全职责，健全完善安全生产责任制度，及时堵塞管理漏洞。
4、全面提高应急处置能力。要求各车务站段根据春节临近的特点及天气变化情况，进一步健全完善应急处置预案，组织开展各种非正常应急处置培训演练，增强全员安全风险意识，提高突发事件应急处置能力，畅通信息渠道，确保响应有效、应急有备。
5、强化春运包保责任落实。要求各部门、各单位按照春运干部包保方案，进一步明确包保内容、标准、责任，加强跟踪考核。组织各级干部深入现场，对较大车站信号楼实行24小时专业干部盯岗监控，强化行车组织指挥。从即日起，停止一切与春运无关的活动，停开一切与春运无关的会议，各级干部要尽心尽力、尽职尽责，以自身行动带动全体职工共保春运安全。
                                                      二〇一二年一月十八日