| 事 故 概 况 | |  | 2005年3月17日2时30分，45224次货物列车(南宁机务段SS，0001号机车牵引，编组57辆，总重4471 t，换长67.7)运行至南昆线汪甸—田丁间K255+200处时，因线路左侧山体突然滑坡，司机停车不及，导致机车及机后第15、16位车辆脱轨，机后第1～14位车辆颠覆，中断正线行车28 h；电力机车报废1台，车辆报废13辆、大破3辆、小破1辆；直接经济损失约480万元。构成货物列车脱轨颠覆重大事故。 |
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| 原 因 分 析 | |  | 1.柳州局工务部门1月15日已经发现该处路基病害，也采取了相应措施，但在安全管理、病害处置和现场监护等方面存在一系列不落实的问题。一是对病害的调查制度执行不彻底。在确定为重点病害后，未能按《技规》第32条和《铁路路基大修维修规则》第3.4.1条的规定对病害进行调查分析和组织特殊检查。在该处病害被确定为防洪预抢工程后，没有按《铁路路基大修维修规则》第3.4.4条“对病害的成因和发展、工程及水文地质情况要进行实地调查、必要的勘探及土工试验”的规定，进行认真细致调查，对病害缺乏准确的判断，危及行车安全的隐患没有得到及时排除。二是现场监护制度落实不到位。柳州工务机械化段在防洪预抢工程施工进点后，虽设置了看 |
守监护，但没有执行《铁路路基大修维修规则》第3.4.1条和第3.7.1条之规定，没有制定巡回图，没有建立检查观测制度，没有检查观测记录，没有定期对病害变化情况进行检查分析，造成监护责任不落实，对病害的发展失去严密的控制。三是安全意识淡薄。从发现病害到发生事故，时隔2个多月，既没有贯彻《技规》第32条和《铁路路基大修维修规则》第3.3.2条中“已发生的路基病害应力求做到治早治小，贯彻预防为主的方针，防患于未然”的要求果断采取措施，及时消除病害，也没有按照铁道部对防洪工作提出的“努力做到水害少断道，断道不翻车、不死人”的原则，严格落实各项技术保证措施，最终导致既断道又翻车又伤人的行车重大事故。
2.原施工单位中铁二局不按设计施工，挡墙高度、厚度、坡度均未达到设计要求。查该处挡墙设计图、竣工图，设计高度均为10 m，设计厚度均为1 122，设计坡度1：1，而挡墙实际高度只有7.4 m，实际厚度多为0.75～0.8 m，实际坡度只有1：0.75，且挡墙砌体质量存在砂浆不饱满、空洞较多、风化石占25％～30％等严重缺陷。违反了建设部《建设工程质量管理办法》(铁建函(1994)435号转发)第三十三条“工程质量应符合国家现行有关法律、法规、技术标准、设计文件及合同规定的要求”的规定。施工质量严重不良，致使挡墙存在严重缺陷，在边坡发生层面滑动时，挡墙强度不足，是造成挡墙失稳、边坡坍塌，而导致事故发生的直接原因。
3.原工程监理单位石家庄铁道学院工程建设监理公司，违反《铁路工程建设监理暂行规定》(铁建F1994]151号)第十条规定，没有严格遵守有关监理规章制度和认真履行监理职责，使质量严重不良工程得以验收并交付临管运营，为事故埋下隐患。融水站两侧为石灰岩山体，车站处于两山之间，站场为填土路基，从地质结构看是熔岩发育区。根据现场调查和电探结果表明，K1 517+715处有一溶沟，由于溶沟土质填充物在地下水长期作用下被带走，形成路基下部空洞，加之6月14日至15日融水县降大到暴雨，雨水大量下渗，使空洞逐渐发展扩大，溶沟顶板厚度不断减薄，强度不断衰减，支撑力不足，当28014次货物列车通过该处时，在列车动载冲击下突然塌陷，轨排悬空，将钢轨垂直轧断，导致车辆脱轨。 |
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| 事 故 教 训 | | 1.举一反三，认真吸取事故教训。对全局线桥设备，重点对南昆线的支挡工程进行一次全面检查，重新确定重点病害处所，并请中科院等专业部门对部分支挡工程进行无损检测，根据检测结果，筹集资金，按轻重缓急的原则立即整治。
2.加强巡守，防患未然。一是对重点病害处所实行全天候看守监护，对病害处所的变化情况要有准确记录；二是加强巡道工对病害处所的巡视检查，发现异常，必须
及时报告；三是规范观测、检查记录、巡回图；四是建立和完善巡守、看守点的检查考核制度；五是认真落实防洪工作制度，汛期加强对病害的监控；六是看守人员值班必须佩戴臂章，按规定迎送列车，将每次列车通过时间记入登记簿内备查。
3.配齐设备。对重点病害处所的巡守员，要配备能与列车司机直接通话的无线列调对讲机，接班时要携带当日列车运行计划，一旦出现危及行车安全情况时，要按照先防护、后处理的原则，立即呼叫列车司机停车，防止事故的发生。
4.加强施工安全管理。所有营业线施工报局审批后，全部纳入月度施工计划。对涉及路基稳定、线路质量等方面的施工，严格执行施工管理有关规定。
5.加强专业技术管理。一是建立专业技术人员检查制度，定期对病害的发展进行分析。二是建立有关病害整治技术档案，对每处病害分类建立详细的档案。完善对病害整治前、整治中、整治后的检查记录并建档，认真分析病害成因、发展变化规律及整治效果。 |
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